Facebook Google+ Twitter

Pozycja materiału w rankingach:

8222 miejsce

Za zabójczy brak nadzoru w Madurowiczu odpowie dyrektor

  • Źródło: Dziennik Łódzki
  • Data dodania: 2006-10-07 07:55

Jacek S., dyrektor łódzkiego szpitala im. Madurowicza, ginekolog, ma stanąć przed sądem oskarżony o spowodowanie niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia noworodków.

Fot. Dziennik ŁódzkiTo finał bulwersującej tragedii - śmierci zakażonych groźną bakterią dzieci - którą "Dziennik Łódzki" opisał jako pierwszy.

Prokuratura oskarża prof. Jacka S. o to, że w wyniku niedopełnienia przez niego obowiązków, z powodu złych warunków higienicznych panujących wówczas w szpitalu, zmarło 17 dzieci z 42 chorujących na posocznicę (sepsę - ogólnoustrojowe zakażenie całego organizmu), a kolejne 73 zostały zakażone bakteriami, m.in. Klebsiella pneumoniae. Dyrektorowi grozi kara do 12 lat więzienia.

O tym, że w szpitalu im. Madurowicza doszło do śmierci trojga noworodków, "Dziennik Łódzki" napisał po raz pierwszy 29 listopada 2002 r. Kubuś, Krzyś i Marta przyszli na świat trzy tygodnie przed wyznaczonym terminem. Ważyły od 2650 do 2750 g, ale były prawidłowo rozwinięte i podjęły normalne czynności życiowe. Jednak już następnego dnia niemowlęta miały kłopoty z oddychaniem. Umieszczono je w inkubatorach. W szóstej dobie życia dzieci dostały wysokiej gorączki, wymiotowały krwią. Zmarły pod koniec listopada.

Początkowo lekarze ze szpitala utrzymywali, że noworodki zostały zakażone przez matki. Jednak późniejsze badania bakteriologiczne tego nie potwierdziły. Do prokuratury zaczęli zgłaszać się inni rodzice, których dzieci przyszły na świat w szpitalu im. Madurowicza w owym fatalnym roku i chorowały bądź zmarły, jak podejrzewały ich matki, w wyniku zakażeń.

Epidemia sepsy

Prokuratura Rejonowa Łódź Polesie wszczęła śledztwo 4 grudnia 2002 roku. - Zaczęliśmy od sprawdzenia sygnałów, że wskutek zakażenia w szpitalu zmarło czworo dzieci - mówi Krzysztof Kopania, rzecznik Prokuratury Okręgowej w Łodzi. - Nie ukrywam, że z niedowierzaniem przyjęliśmy tę informację. Liczba zgonów wydawała się szokująca. Od początku uznaliśmy, że sprawa jest bardzo poważna.

W "Madurowiczu" prokuratorzy wzięli pod lupę Instytut Ginekologii i Położnictwa, którego dyrektorem - podobnie jak całego szpitala - był Jacek S. Instytut składał się z dwóch oddziałów: położniczo-noworodkowego dla zdrowych dzieci z matkami oraz patologii noworodka i intensywnej terapii dla dzieci chorych. Na tym drugim oddziale, od jego założenia w grudniu 2001 roku do grudnia 2002 roku, sepsą zaraziły się 42 noworodki.

13 stycznia 2002 roku zmarł Piotruś M. Żył zaledwie pięć dni. Potem na sepsę zmarli: Igor S. (9 lutego), Zuzanna H. (3 marca), Kamil K. (18 kwietnia). Było jasne, że doszło do epidemii. Ogółem zmarło 17 noworodków. Ostatni z nich, Sebastian D., odszedł 9 grudnia 2002 roku. Jego rodzice zawiadomili prokuraturę o popełnieniu przestępstwa i zażądali, aby wyjaśnić przyczynę śmierci ich synka.

- Stanowisko szpitala było takie, że dzieci zakaziły się od matek - przyznaje Krzysztof Kopania. - Postanowiliśmy przeprowadzić sekcję zwłok noworodków. Niektóre zostały już pochowane, dlatego zarządziliśmy przeprowadzenie ekshumacji. Badania wykazały, że czworo dzieci zmarło na sepsę i że ich matki nie były źródłem zakażenia.

Prokuratorzy przesłuchali biegłego Pawła G., który stwierdził, że stan sanitarno-techniczny bloku porodowego był zły oraz zagrażał życiu i zdrowiu pacjentów. Przesłuchali też pielęgniarkę oddziałową, która już w marcu 2002 roku alarmowała o złym stanie technicznym. Jej uwagi dyrekcja wzięła pod uwagę i miesiąc później zaczął się remont oddziału porodowego, który na czas prac został zamknięty i przeniesiony do innej części szpitala.

Według prokuratury, także ordynator Paweł K. wiele razy zwracał się do dyrektora Jacka S. o pieniądze na dodatkowy sprzęt i aparaturę medyczną dla oddziału patologii noworodka. W odpowiedzi słyszał, że zakupy zostaną dokonane, jak będą na nie pieniądze. Tych jednak stale brakowało, gdyż szpital był zadłużony.

Od kontroli do kontroli

Do akcji wkroczyli też eksperci Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie. Stwierdzili, że na oddziale patologii noworodka nie były przestrzegane procedury sanitarno-higieniczne i nie prowadzono właściwie dezynfekcji. Ustalenia te potwierdziły protokoły kontroli sanepidu w latach 2000-2002. Za każdym razem inspektorzy wykrywali zaniedbania sanitarne i wnioskowali o ukaranie winnych pracowników. Dyrektor stosował się do tych zaleceń, po czym do szpitala przychodzili kolejni kontrolerzy i wykrywali te same uchybienia.

Stąd wniosek prokuratury, że dyrektor Jacek S. nie pilnował na bieżąco - do czego był zobowiązany - aby w placówce były przestrzegane standardy higieniczne.

I jeszcze jedno. Otóż w ramach realizacji hasła, że szpital jest przyjazny matce i dziecku, można go było odwiedzać bez ograniczeń. Od gości wymagano jedynie, aby zakładali na buty ochraniacze. Według prokuratury, sytuacja taka nie chroniła pacjentów przed zagrożeniem z zewnątrz.

Śledztwo w sprawie śmiertelnej posocznicy trwało aż cztery lata. Tak długo, gdyż trzeba było prześledzić historie choroby wszystkich dzieci urodzonych w "Madurowiczu", z których wiele trafiło do innych szpitali. Ponadto żmudne i czasochłonne okazały się badania i ekspertyzy przeprowadzane przez biegłych w Warszawie.

Wreszcie powstał akt oskarżenia, w którym 59-letniemu Jackowi S. prokurator zarzucił, że jako dyrektor nie dopełnił swych obowiązków i sprowadził niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia wielu osób, powodując zagrożenie epidemiologiczne i szerzenie się choroby zakaźnej - sepsy. Sytuacja ta spowodowała zgon 17 noworodków.

Według prokuratury, Jacek S. nie zapewnił prawidłowej dezynfekcji, nie kontrolował stosowanych metod leczenia, nie nadzorował zgłaszania przypadków zachorowań na posocznicę do powiatowego inspektoratu sanitarnego oraz nie wprowadził zakładowego systemu badań, identyfikacji i rejestracji szczepów bakteryjnych w celu oceny stanu zakażenia pacjentów.

W śledztwie Jacek S. nie przyznał się do winy i odmówił złożenia wyjaśnień. Akt oskarżenia w tej sprawie trafił do Sądu Okręgowego w Łodzi. Dlaczego oskarżono jedynie dyrektora szpitala? - Jacek S. był na bieżąco informowany o problemie z zakażonymi noworodkami i do niego należało podjęcie stosownych działań, których nie podjął - zaznacza Krzysztof Kopania.

Czas na zmianę

Mimo wielu prób nie udało nam się skontaktować z przedstawicielami dyrekcji szpitala im. Madurowicza. Prof. Jacek S. oraz dyrektor ds. lecznictwa dr Wiesław Tyliński zostali wczoraj wezwani do Urzędu Marszałkowskiego, gdzie spotkali się z przedstawicielami zarządu województwa, który rozważa zmianę na stanowisku dyrektora szpitala.

- Przed podjęciem decyzji zbadamy wszystkie okoliczności - mówi wicemarszałek województwa Stanisław Olas. - Skontaktujemy się z prokuraturą, bo obecnie o oskarżeniu wiemy tylko tyle, ile napisały gazety. Zapoznamy się z dokumentacją: to protokoły z siedemnastu posiedzeń komisji sanitarnej, wnioski, zalecenia. Sprawdzimy, czy polecenia służb sanitarnych były realizowane. Do zakażeń dochodzi przecież we wszystkich szpitalach, lekarze wiedzą, że nie da się ich uniknąć całkowicie. Trzeba też zbadać, w jakim stopniu dyrekcja jest za nie odpowiedzialna, ocenić, czy mogła zapobiec tej tragedii.

Wątpliwości co do winy personelu szpitalnego i kierującego nim dyrektora Jacka S., nie mają natomiast opisane przez nas w 2002 r. cztery rodziny, których dzieci zmarły w wyniku zakażenia bakterią. W 2003 r. wniosły one pozwy do sądu, domagając się zadośćuczynienia w wysokości 100 tys. zł.

- Trzy sprawy zakończyły się w ubiegłym roku ugodą, podpisaną na wniosek szpitala - mówi mecenas Katarzyna Ciesielska, reprezentująca rodziców zmarłych noworodków.

- Czwarta jest w toku.

Dla sądu najważniejszym argumentem obciążającym była opinia biegłego, znanego łódzkiego specjalisty chorób zakaźnych prof. Jana Kuydowicza, która jednoznacznie wskazała na odpowiedzialność personelu szpitala za zakażenie dzieci. Rodziny otrzymały po około 50 tys. zł odszkodowania. Wypłacono je z funduszy szpitalnych, ponieważ polisa ubezpieczeniowa, którą posiadał szpital, nie obejmowała odpowiedzialności za przypadki zakażeń wewnątrzszpitalnych.

* * * * *

Szpital im. Madurowicza funkcjonuje obecnie normalnie, wiele łodzianek bez wahania i bez obaw decyduje się urodzić tam swoje dziecko. Po tragicznych wydarzeniach sprzed niespełna czterech lat w szpitalu zwiększono reżim sanitarny.

SMS

Wybrane dla Ciebie:




Komentarze (0):

Jeśli chcesz dodawać komentarze, musisz się zalogować.

Najpopularniejsze

Copyright 2016 Wiadomosci24.pl

Korzystamy z cookies i local storage.

Bez zmiany ustawień pliki są zapisywane na urządzeniu. Więcej przeczytasz tutaj.